Formulaire adhésion

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Nom*

Prénom*

Nom de naissance*

N°RPPS

Genre*

Madame

Monsieur

Titre*

Docteur

Professeur

Autre

Statut*

En exercice

En formation

Retraité.e

Fonction et adresse professionnelles

(pour les spécialistes en exercice ; pour les autres: ville – code postal)

Fonction

Service

Établissement

Adresse

Adresse postale Ville Code postal Pays

Téléphone portable*

Adresse électronique*

Certifie*

Certifie être médecin spécialiste (qualification ordinale de santé publique ou titulaire du DES) en exercice ou retraité, ou interne de santé publique en formation

Fait à*

Le*

Adhère au SNSP pour l'année (calendaire) en cours*

50 Euros

25 Euros : membre d’un autre syndicat de médecins de santé publique, sur présentation du reçu ; médecin spécialiste sans exercice ou retraité.

1 Euro : interne adhérent du CLISP ou d’association régionale d’interne de santé publique.

Paiement sécurisé avec notre partenaire Stripe. Un reçu fiscal vous sera adressé en retour, permettant une déduction fiscale. Merci.

Carte bancaire*

Numéro de carte bancaire, date d’expiration, cryptogramme visuel

Nom du titulaire de la carte

Les informations nominatives figurant sur ce bulletin font l’objet d’un traitement informatisé destiné à constituer un fichier des membres du SNSP, interne au SNSP, et donnent lieu aux droits d’accès et de rectifications prévus par la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au règlement général de protection des données, qui s’exercent auprès du SNSP.

Fonction et adresse professionnelles

(pour les spécialistes en exercice ; pour les autres: ville – code postal)

Adhésion par courrier